作者：章麗美

機動車普及的當(dāng)下，機動車交強險和商業(yè)三者險已經(jīng)成為適用面非常廣的保險類型。在民商事糾紛中，機動車交通責(zé)任事故糾紛也是常見的糾紛類型，2019年1月至2021年9月，浙江省涉機動車交通責(zé)任事故糾紛的一審案件共116278件，占一審民商事糾紛案件總數(shù)的6.16%。在訴訟過程中，保險人通常會提出在醫(yī)療費賠付中扣除非醫(yī)保費用的主張。據(jù)不完全統(tǒng)計，2019年1月至2021年9月，浙江法院關(guān)于機動車交通事故責(zé)任糾紛案件的判決中，保險人提出扣除非醫(yī)保費用主張的案件有14111件，可見該問題在訴訟中十分普遍。

一、司法實踐中不同的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和裁判思路

針對保險人普遍提出扣除非醫(yī)保費用的主張，各地法院存在幾種不同的處理意見。一是以保險人已經(jīng)履行告知提示義務(wù)為由，確認(rèn)該免責(zé)條款的效力，從而支持保險人的主張。對于要求扣除比例過高的，酌情調(diào)整為8%至10%的比例予以扣除。二是以保險人未履行告知提示義務(wù)為由，認(rèn)定免責(zé)條款不發(fā)生效力，從而對保險人的主張不予支持。三是以保險人沒有舉證證明非醫(yī)保用藥超出保險合同的約定，未明確免責(zé)條款中關(guān)于醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)的具體內(nèi)容為由，對保險人的主張不予支持。四是以保險人未能舉證證明治療方案和非醫(yī)保用藥的支出超出合理性和必要性為由，對保險人的主張不予支持。五是審查認(rèn)為保險人已舉證證明非醫(yī)保費用確實超出了因交通事故造成的人身損害的醫(yī)療范圍。比如沒有正規(guī)發(fā)票的專家出診費、自行藥店購買醫(yī)藥用品、開具與交通事故傷情無關(guān)的藥品等，支持扣除該類醫(yī)療費用。六是非醫(yī)保用藥在1萬元以內(nèi)，未超出交強險賠償限額的，對保險人的主張不予支持。

對于上述第五和第六種情形，法院的認(rèn)定比較一致。其余四種情形則體現(xiàn)出各地法院的不同裁判思路，有的僅以有無履行提示告知義務(wù)作為唯一標(biāo)準(zhǔn)，有的則僅審查保險人有無證據(jù)證明該主張，存在類案裁判結(jié)果沖突問題。對此，需要進一步統(tǒng)一裁判思路，并規(guī)范裁判文書的說理分析。

二、如何理解和審查扣除非醫(yī)保費用主張的條款依據(jù)

保險人提出扣除非醫(yī)保費用主張的主要依據(jù)是商業(yè)三者險合同中免責(zé)條款中提到的“《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》和國家基本醫(yī)療保險同類醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)的費用部分”。關(guān)于“國家基本醫(yī)療保險同類醫(yī)療費用”是否等同于“醫(yī)保費用”，也存在不同理解。

第一種觀點認(rèn)為，“國家基本醫(yī)療保險同類醫(yī)療費用”指的就是“醫(yī)保費用”。我國的醫(yī)療保險有很多種，針對不同類型的醫(yī)療保險，參保條件不同，報銷的范圍、條件和標(biāo)準(zhǔn)都不同。而基本醫(yī)療保險，通常是指職工醫(yī)療保險和居民（新農(nóng)合）醫(yī)療保險。因此，該條款所指的賠付范圍就是職工醫(yī)療保險和居民醫(yī)療保險中的醫(yī)保費用。保險人通常持這種觀點。

第二種觀點認(rèn)為，“國家基本醫(yī)療保險同類醫(yī)療費用”不能等同于“醫(yī)保費用”，但非醫(yī)保費用不能直接理賠，而是要按照醫(yī)保內(nèi)同等療效的用藥標(biāo)準(zhǔn)進行理賠，也就是扣除差價。這樣的理解存在片面性，客觀上也會造成較大的地區(qū)差異。

第三種觀點認(rèn)為，二者含義不同，也不能簡單扣除差價，而是要審查醫(yī)療方案的合理性和必要性。藥品不同于其他物品，即便是同類藥品也會因體質(zhì)差異而產(chǎn)生不同的藥效。若治療確屬必要，應(yīng)當(dāng)確認(rèn)屬于同類醫(yī)療費用予以理賠。

筆者贊同第三種觀點，若二者含義相同，則條款可以直接表述為“國家基本醫(yī)療保險費用”，無需再畫蛇添足地表述為“同類醫(yī)療費用”。而且對該條款的理解存在異議的情況下，應(yīng)當(dāng)按照對保險人不利的理解進行解釋。

三、關(guān)于保險人扣除非醫(yī)保費用主張的裁判思路

保險合同通常都采用格式合同形式，關(guān)于格式合同條款提供方的提示和說明義務(wù)，不論是原合同法第三十九條，還是民法典第四百九十六條，都有明確規(guī)定。保險合同條款均系保險人預(yù)先制定，訂立合同時未與對方協(xié)商，因此存在保險人利用優(yōu)勢地位損害被保險人利益的可能，尤其是免責(zé)條款，與被保險人利益關(guān)系甚大。因此保險人應(yīng)當(dāng)履行說明義務(wù)，但履行說明義務(wù)僅是免責(zé)條款產(chǎn)生效力的必要條件，并非充分條件。

1.保險人說明義務(wù)的審查標(biāo)準(zhǔn)。保險人的說明義務(wù)是一種法定義務(wù)、先合同義務(wù)，屬于強制性義務(wù)規(guī)范，違反免責(zé)條款的明確說明義務(wù)，則該免責(zé)條款不產(chǎn)生效力。對此保險法第十七條作出了明確規(guī)定。根據(jù)該條，明確說明的義務(wù)應(yīng)當(dāng)包含兩個層次，一是對免責(zé)條款作出足以引起投保人注意的提示，比如采取不同字體、顏色、符號等明顯標(biāo)記進行區(qū)別，可以認(rèn)為作出了引人注意的提示。二是對免責(zé)條款內(nèi)容以書面或者口頭形式進行“明確說明”。這個標(biāo)準(zhǔn)比較主觀，司法實踐容易產(chǎn)生不同認(rèn)識，筆者認(rèn)為，“明確說明”至少應(yīng)達到具有正常智力水平和知識的、不從事保險領(lǐng)域工作的普通人能夠理解的程度。至于說明形式，可以通過解釋告知單、投保人手書、投保人聲明等書面形式并進行簽名或蓋章，或者以視頻錄音錄像等形式。

經(jīng)審查，若保險人未履行說明義務(wù)，則可據(jù)此認(rèn)為免責(zé)條款未發(fā)生法律效力，對保險人的主張不予支持。若保險人履行了說明義務(wù)，則需要進一步審查。

2.全部或部分扣除非醫(yī)保費用的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)?；踞t(yī)療保險制度作為國家社會保障制度的重要組成部分，其所保障的是最低的醫(yī)療所需。而商業(yè)保險則不同，其本身是基本醫(yī)療保障制度的必要補充，因此提供額外補償才是商業(yè)保險設(shè)置的目的。且藥品行業(yè)更新迅速，醫(yī)保藥品目錄清單無法及時同步更新。故商業(yè)保險的賠付范圍不能以醫(yī)療保險藥品目錄及醫(yī)保用藥作為限額，否則就起不到補充作用。

而且，醫(yī)院的醫(yī)療方案首先考慮的肯定是醫(yī)療效果，特別針對交通事故中受傷人員可能危及生命的緊急情形，不可能考慮優(yōu)先使用納入醫(yī)保清單的藥品。若治療方案中的醫(yī)藥費用雖然不在醫(yī)保清單中，但是療效更佳且費用相當(dāng)?shù)?，?yīng)當(dāng)屬于“同類醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)”，不能全部扣除或者扣除差價。相反，若保險人能夠舉證證明非醫(yī)保用藥療效相當(dāng)或完全可以使用醫(yī)保藥品替代，而費用卻明顯超出醫(yī)保藥品的，則可以酌情扣除藥品差價。

3.非醫(yī)保用藥超出合理性和必要性的舉證標(biāo)準(zhǔn)。法律應(yīng)妥善平衡投保人、保險人、受傷者的利益，既要最大限度發(fā)揮商業(yè)保險的作用，優(yōu)先保證生命權(quán)和健康權(quán)，也要考慮符合對價平衡原則，確保保險人的賠付數(shù)額在可控制的范圍內(nèi)。當(dāng)多種權(quán)利產(chǎn)生沖突時，生命權(quán)和健康權(quán)的權(quán)利保障處于更核心的地位，是首先需要保障的權(quán)利。針對非醫(yī)保費用是否應(yīng)當(dāng)理賠的問題，存在著因交通事故責(zé)任導(dǎo)致的受傷者生命權(quán)、健康權(quán)與保險人盈利之間的沖突。該沖突發(fā)生之時，受傷者生命權(quán)和健康權(quán)保障的價值應(yīng)該大于保險人經(jīng)濟利益的價值，應(yīng)得到優(yōu)先保護。這在《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（三）》第十九條規(guī)定中得到了很好的體現(xiàn)。

而且，保險合同涉及第三者利益，依據(jù)民法基本原理，非經(jīng)第三者同意，合同雙方不能對合同之外的第三者的合法利益作出限制，受傷者作為保險合同涉及的第三者，其治療過程完全由醫(yī)療機構(gòu)決定。若保險人因免責(zé)條款不理賠醫(yī)療費用，那么就應(yīng)由肇事方（投保人）來承擔(dān)，由此造成的權(quán)利保障的風(fēng)險會增大。一方面，可能導(dǎo)致肇事方限制醫(yī)生的用藥，進而導(dǎo)致受害人得不到更好的治療。另一方面，可能因為肇事方客觀上沒有賠償能力而無法實際給付賠償款。這兩種情況對事故中受傷者的生命權(quán)和健康權(quán)均會產(chǎn)生不利的后果。當(dāng)然，保護被保險人和受傷者利益的同時，也不能從實質(zhì)上損害保險人利益，同時也不排除存在受傷人員借機治療舊疾等情況。因此，保險人能夠舉證證明相關(guān)治療明顯超出了交通事故中受傷人員的救治必要，并提供相關(guān)醫(yī)藥用品清單的，法院應(yīng)審查認(rèn)定予以扣除。

（作者單位：浙江省湖州市中級人民法院）